ΠΩΣ ΝΑ ΓΙΝΕΙΣ ΜΕΛΟΣ


EXIT-ΕΛΛΑΣ

Κέντρο Σπουδών και Ενημέρωσης για την Ευθανασία

www.exit-hellas.org
info@exit-svizzeraitaliana.org


Η ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΘΗΚΗ


EXIT -ΙΤΑΛΙΑ

Η ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΘΗΚΗ

(2 σελίδες)

(Να συμπληρώσετε με κεφαλαία γράμματα, είναι

σημαντικό να είναι όλα τα δεδομένα καλά αναγνώσιμα,

συμπεριλαμβανόμενου του πονόματου και επώνυμου ,

αρ. τηλ. και την υπογραφή του προσώπου εμπιστοσύνης –

Οι ημερομηνίες πρέπει να γραφτούν με το χέρι

Όνομα και Επώνυμο...........................................................

Τόπος γέννησης............................... Νομός (εξωτερική χώρα)…

Ημερομηνία γέννησης.......

Διεύθυνση (οδός,, τ.κ., πόλη, επαρχία)…

Εν (πόλη), ……………………….Σήμερα την…………

Εγώ, προϊόν ελεύθερης βούλησης, έχοντας σώας τας φρένα,

σε πλήρη ψυχική και πνευματική νηφαλιότητα,

συντάσσω τα επόμενα


Σε περίπτωση που θα είμαι προσβεβλημένος


- από ασθένεια σε τελικό στάδιο,

- από εγκεφαλική ασθένεια ή εγκεφαλικό τραυματισμό

με επόμενη και ανεπίστροφη αναπηρία,

από ασθένεια που συνεπάγεται η διαρκής χρήση

μηχανημάτων ή άλλα τεχνητά συστήματα που

εμποδίζουν μια κανονική επικοινωνιακή ζωή,

δεν θέλω πια καμία αγωγή


Στις παραπάνω υποθέσεις

- στην περίπτωση που υποφέρω πολύ ορίζω να μου παρασχεθεί κατάλληλη ανακουφιστική αγωγή, ακόμη και εάν αυτή η ανακουφιστική αγωγή μπορεί να επισπεύσει το τέλος της ζωής μου,

- στην περίπτωση που δεν μπορώ να πιώ ή να τραφώ, αρνούμαι να υποβληθώ σε τεχνητή υδάτωση και τροφοδοσία,

- στη περίπτωση που είμαι προσβεβλημένος και από παρεμβαλλόμενες ασθένειες (όπως αναπνευστικές και ουροποιητικές μολύνσεις, αιμορραγίες , καρδιακές και νεφρικές διαταραχές) που θα μπορούσαν να συντομεύσουν τη ζωή μου, αρνούμαι οποιαδήποτε ενεργητική αγωγή, ιδιαιτέρως αντιβιοτικά, μεταγγίσεις αίματος καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, αιμοδιάλυση.


Και σε κάθε περίπτωση από τις παραπάνω υποθέσεις

Αρνούμαι οποιαδήποτε μορφή αναζωογόνησης-επαναφοράς στη ζωή ή συνέχισης της ύπαρξης μου εξαρτώμενη από μηχανήματα

Ορίζω επιπλέον τις επόμενες διατάξεις

- Ζητώ θρησκευτική περίθαλψη (η θρησκεία μου είναι…)

- Δεν Ζητώ θρησκευτική περίθαλψη

- Το σώμα μου μπορεί να δωρισθεί για μεταμοσχεύσεις

- Το σώμα μου δεν επιτρέπω να δωρισθεί για μεταμοσχεύσεις.

- Το σώμα μου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επιστημονικούς και διδακτικούς σκοπούς

- Το σώμα μου δεν επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί για επιστημονικούς και διδακτικούς σκοπούς.

- Επιθυμώ το σώμα μου να αποτεφρωθεί (και για το σκοπό αυτό έχω ήδη την εγγραφή στη Εταιρία Αποτέφρωσης ………………………………… από ….)

και οι στάχτες μου επιθυμώ να………………………………………………….


- Επιθυμώ το σώμα μου να μην αποτεφρωθεί.

- Το σώμα μου να ενταφιαστεί (στο χώμα)

- Το σώμα μου να ενταφιάσετε σε εντοιχισμένη θέση

- Να μπορέσω να πεθάνω στο σπίτι μου ................

□ – Να γίνει η κηδεία μου…………………………………………

- Να μην οργανωθεί καμία κηδεία ………………………..


Αυτή η πράξη, υπεύθυνα υπογεγραμμένη από εμένα, έχοντας πλήρη συνείδηση, γίνεται ενώπιον των παρακάτω πρόσωπων (Να συμπληρώσετε με κεφαλαία γράμματα)


ΜΑΡΤΥΡΕΣ (ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΩΝΥΜΟ)

1................................................................................................

2……………………………………………………………

3................................................................................................

ΠΡΟΣΩΠΟ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση, με κεφαλαία γράμματα, Αρ.Τηλ)

..................................................................................................

Οι όποιοι, υπογράφοντες, βεβαιώνουν την αλήθεια της παρούσα δήλωσης της βούλησης μου.

Εννοείται πως αυτήν τη δήλωση της βούλησης μου, ακόμη και είμαι σε πλήρη ψυχική και πνευματική διαύγεια, μπορεί να την ακυρώσω ή να την αλλάξω ανά πάσα στιγμή, τα ενδιαφερόμενα πρόσωπα, πρέπει να το αποδεχτούν.



Ο κύριος σκοπός αυτής της δήλωσης μου είναι να υπερασπίσω την αξιοπρέπεια μου, επιβεβαιώνοντας το δικαίωμα μου να διαλέγω μεταξύ των διαθέσιμων θεραπειών ή να τις αρνούμαι όλες, δικαίωμα που πρέπει να είναι εξασφαλισμένο και στην περίπτωση που χάσω την ικανότητα να εκφράζομαι.

Και αυτό με το σκοπό να αποφύγω την εφαρμογή θεραπειών που δεν έχουν άλλο αποτέλεσμα παρά να επιμηκύνουν την ζωή μου σε κατάσταση «φυτού» ή σε αναισθησία και να επιβραδύνουν την έλευση του θανάτου μου.


Καθορίζω ότι αντίγραφο της παρούσα δήλωσης έχει μεταδοθεί στην Ένωση Exit- Ιταλία , δικαίωμα σε έναν αξιοπρεπή θάνατο, της οποίας είμαι μέλος, με έδρα το Τορίνο, Corso Monte Cucco, 144.

Αναγνώσιμη υπογραφή του δηλώντος ….

Αναγνώσιμη υπογραφή του προσώπου εμπιστοσύνης…..

Αναγνώσιμη υπογραφή των μαρτύρων……

Ιδιαίτερη εντολή

Σε περίπτωση που ούτε η απόσυρση όλων των αγωγών δεν προκαλέσει το θάνατό μου ζητώ την χορήγηση της ευθανασίας, με τη μέθοδο που θεωρείται πιο κατάλληλη για έναν καλό θάνατο.

Σήμερα, …………(να γραφτεί η ημερομηνία με το χέρι)

Αναγνώσιμη υπογραφή του δηλώντος….

Αναγνώσιμη υπογραφή του προσώπου εμπιστοσύνης….

Αναγνώσιμη υπογραφή των μαρτύρων….

Κέντρο Σπουδών και Ενημέρωσης για την Ευθανασία

Νομική και λειτουργική έδρα Torino Corso Monte Cucco, 144 Torino (Italia)

Τηλ. και φαξ 0039- 011/77.07.126 Κινητό 0039/330512.712- Video Call +39 3925979667

E-mail: info@exit-svizzeraitaliana.org - www.exit-italia.it



Η εκτύπωση αυτού του φυλλαδίου είναι υπηρεσία της IDEA SOLIDALE για τη προαγωγή των εθελοντικών υπηρεσιών στο Τορίνο και δεν υπονοεί συμφωνία με τα περιεχόμενα, σε αυτή την περίπτωση αναφερόμενα στον νομικό αντιπρόσωπο της Ένωσης Exit-Italia , έδρα Torino Corso Monte Cucco, 144.




(Να συμπληρώσετε με κεφαλαία γράμματα είναι σημαντικό να είναι όλα τα δεδομένα καλά αναγνώσιμα, συμπεριλαμβανόμενου του πονόματου και επώνυμου , αρ. τηλ. Και την υπογραφή του προσώπου εμπιστοσύνης - Οι ημερομηνίες πρέπει να γραφτούν με το χέρι

Όνομα και Επώνυμο...............................................................................................................

Τόπος γέννησης............................... Νομός (εξωτερική χώρα)……………….. Ημερομηνία γέννησης....................

Διεύθυνση (οδός,τ.κ.,πόλη, επαρχία)

…………….......................................................................................

Εν (πόλη), ……………………….Σήμερα την……………………………………….

Εγώ, προϊόν ελεύθερης βούλησης, έχοντας σώας τας φρένα, σε πλήρη ψυχική και πνευματική νηφαλιότητα, συντάσσω τα επόμενα


Σε περίπτωση που θα είμαι προσβεβλημένος


- από ασθένεια σε τελικό στάδιο,

- από εγκεφαλική ασθένεια ή εγκεφαλικό τραυματισμό με επόμενη και ανεπίστροφη αναπηρία,

- από ασθένεια που συνεπάγεται η διαρκής χρήση μηχανημάτων ή άλλα τεχνητά συστήματα που εμποδίζουν μια κανονική επικοινωνιακή ζωή, δεν θέλω πια καμία αγωγή



Στις παραπάνω υποθέσεις


- στην περίπτωση που υποφέρω πολύ ορίζω να μου παρασχεθεί κατάλληλη ανακουφιστική αγωγή, ακόμη και εάν αυτή η ανακουφιστική αγωγή μπορεί να επισπεύσει το τέλος της ζωής μου,

- στην περίπτωση που δεν μπορώ να πιώ ή να τραφώ, αρνούμαι να υποβληθώ σε τεχνητή υδάτωση και τροφοδοσία,

- στη περίπτωση που είμαι προσβεβλημένος και από παρεμβαλλόμενες ασθένειες (όπως αναπνευστικές και ουροποιητικές μολύνσεις, αιμορραγίες , καρδιακές και νεφρικές διαταραχές) που θα μπορούσαν να συντομεύσουν τη ζωή μου, αρνούμαι οποιαδήποτε ενεργητική αγωγή, ιδιαιτέρως αντιβιοτικά, μεταγγίσεις αίματος καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση, αιμοδιάλυση.


Και σε κάθε περίπτωση από τις παραπάνω υποθέσεις

Αρνούμαι οποιαδήποτε μορφή αναζωογόνησης-επαναφοράς στη ζωή ή συνέχισης της ύπαρξης μου εξαρτώμενη από μηχανήματα


Ορίζω επιπλέον τις επόμενες διατάξεις

- Ζητώ θρησκευτική περίθαλψη (η θρησκεία μου είναι………………………)

- Δεν Ζητώ θρησκευτική περίθαλψη

- Το σώμα μου μπορεί να δωρισθεί για μεταμοσχεύσεις

- Το σώμα μου δεν επιτρέπω να δωρισθεί για μεταμοσχεύσεις.

- Το σώμα μου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επιστημονικούς και διδακτικούς σκοπούς

- Το σώμα μου δεν επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί για επιστημονικούς και διδακτικούς σκοπούς.

- Επιθυμώ το σώμα μου να αποτεφρωθεί (και για το σκοπό αυτό έχω ήδη την εγγραφή στη Εταιρία Αποτέφρωσης ………………………………… από ….)

και οι στάχτες μου επιθυμώ να………………………………………………….

- Επιθυμώ το σώμα μου να μην αποτεφρωθεί.

- Το σώμα μου να ενταφιαστεί (στο χώμα)

- Το σώμα μου να ενταφιάσετε σε εντοιχισμένη θέση

- Να μπορέσω να πεθάνω στο σπίτι μου ................

□ – Να γίνει η κηδεία μου………………………………………………………

- Να μην οργανωθεί καμία κηδεία ………………………..


Αυτή η πράξη, υπεύθυνα υπογεγραμμένη από εμένα, έχοντας πλήρη συνείδηση, γίνεται ενώπιον των παρακάτω πρόσωπων (Να συμπληρώσετε με κεφαλαία γράμματα)

ΜΑΡΤΥΡΕΣ (ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΩΝΥΜΟ)

1........................................................................................................................................

2…………………………………………………………………………………………

3........................................................................................................................................


ΠΡΟΣΩΠΟ ΕΜΠΙΣΤΟΣΥΝΗΣ (ονοματεπώνυμο, διεύθυνση, με κεφαλαία γράμματα, Αρ.Τηλ)

....................................................................................................................................................................................................................................................................................


Οι όποιοι, υπογράφοντες, βεβαιώνουν την αλήθεια της παρούσα δήλωσης της βούλησης μου.


Εννοείται πως αυτήν τη δήλωση της βούλησης μου, ακόμη και είμαι σε πλήρη ψυχική και πνευματική διαύγεια, μπορεί να την ακυρώσω ή να την αλλάξω ανά πάσα στιγμή, τα ενδιαφερόμενα πρόσωπα, πρέπει να το αποδεχτούν.

Ο κύριος σκοπός αυτής της δήλωσης μου είναι να υπερασπίσω την αξιοπρέπεια μου, επιβεβαιώνοντας το δικαίωμα μου να διαλέγω μεταξύ των διαθέσιμων θεραπειών ή να τις αρνούμαι όλες, δικαίωμα που πρέπει να είναι εξασφαλισμένο και στην περίπτωση που χάσω την ικανότητα να εκφράζομαι.

Και αυτό με το σκοπό να αποφύγω την εφαρμογή θεραπειών που δεν έχουν άλλο αποτέλεσμα παρά να επιμηκύνουν την ζωή μου σε κατάσταση «φυτού» ή σε αναισθησία και να επιβραδύνουν την έλευση του θανάτου μου.

Καθορίζω ότι αντίγραφο της παρούσα δήλωσης έχει μεταδοθεί στην Ένωση Exit- Ιταλία , δικαίωμα σε έναν αξιοπρεπή θάνατο, της οποίας είμαι μέλος, με έδρα το Τορίνο, Corso Monte Cucco, 144.

Αναγνώσιμη υπογραφή του δηλώντος ..........................................................................................................................

Αναγνώσιμη υπογραφή του προσώπου εμπιστοσύνης

..........................................................................................................................

Αναγνώσιμη υπογραφή των μαρτύρων

.........................................................................................................................

Ιδιαίτερη εντολή

Σε περίπτωση που ούτε η απόσυρση όλων των αγωγών δεν προκαλέσει το θάνατό μου,ζητώ την χορηγηση της ευθανασιας, με τη μεθοδο που θεωρείται πιο κατάλληλη για έναν καλό θάνατο.


Σημερα, ……………………………(να γραφτεί η ημερομηνία με το χέρι)


Αναγνώσιμη υπογραφή του δηλώντος. ..........................................................................................................................

Αναγνώσιμη υπογραφή του προσώπου εμπιστοσύνης.

..........................................................................................................................

Αναγνώσιμη υπογραφή των μαρτύρων.

.........................................................................................................................

Η εκτύπωση αυτού του φυλλαδίου είναι υπηρεσία της IDEA SOLIDALE για τη προαγωγή των εθελοντικών υπηρεσιών στο Τορίνο και δεν υπονοεί συμφωνία με τα περιεχόμενα, σε αυτή την περίπτωση αναφερόμενα στον νομικό αντιπρόσωπο της Ένωσης Exit-Italia , έδρα Torino



ΠΩΣ ΝΑ ΓΙΝΕΙΣ ΜΕΛΟΣ


EXIT-ΕΛΛΑΣ

Κέντρο Σπουδών και Ενημέρωσης για την Ευθανασία

www.exit-hellas.org
info@exit-svizzeraitaliana.org


Η ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΘΗΚΗ